Zapisz się ZGŁOSZENIE INDYWIDUALNE KIEROWCA PILOT Nazwisko Imię Data urodzenia Adres do korespondencji Telefon kontaktowy E-mail Przynależność klubowa Stopień i numer licencji (jeżeli dotyczy) Wydana przez Nr prawa jazdy Kontakt I.C.E W nagłym wypadku proszę powiadomić: Nazwisko i imię Numer telefonu SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE SAMOCHODU Marka Model Pojemność skokowa Nr rejestracyjny Numer polisy OC i nazwa zakładu ubezpieczeń Turbo NieTak Rodzaj paliwa BenzynaDiesel WPISOWE ING Bank Śląski65 1050 1461 1000 0023 7123 6312Aby zgłoszenie było ważne, należy do niego dołączyć potwierdzenie wpłaty właściwej kwoty na konto organizatora. Wysokość wpisowego z reklamą dodatkową organizatora: Płatność przelewem: 200 PLN Płatność gotówką w biurze rajdu: 240 PLN Zawodnicy startujący w klasie GOŚĆ 200 PLN Wysokość wpisowego bez reklamy dodatkowej organizatora: Dla wszystkich załóg 300 PLN OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż wszystkie dane zamieszczone w powyższym formularzu (w szczególności dane osobowe, numery stosownych dokumentów) są zgodne ze stanem faktycznym. Moim podpisem poświadczam, że informacje zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe i akceptuję powyższe gwarancje oraz wszystkie warunki związane z moim udziałem w imprezie.Przez fakt podpisu na formularzu zgłoszeniowym uczestnik jak również wszyscy członkowie jego ekipy przyjmują tym samym bez zastrzeżeń przepisy regulaminu ramowego Auto Koło Centrum wraz z jego załącznikami oraz regulaminu uzupełniającego imprezy i uznają jako jedyne władze te, które zostały ustalone przez Prezesa Auto Koło Centrum. Jednocześnie uczestnicy oświadczają, iż biorą udział w imprezie na własne ryzyko, przejmują na siebie pełną odpowiedzialność za powstałe z ich winy szkody, a tym samym zrzekają się wszelkich roszczeń w stosunku do organizatora. Kierowca oświadcza, że posiada aktualne ubezpieczenie OC i NNW oraz nie posiada licencji kierowcy w rozumieniu regulaminów sportowych PZM.Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora i PZM na potrzeby tych i innych zawodów organizowanych przez Auto Koło Centrum zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)